サンマリーンながの

教室プログラム

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サンマリーンながの主催の教室プログラムへの参加申込みフォームです。
誓約書に同意の上でお申込みください。入力欄は全て必須項目です。
参加希望教室

参加費について

参加料金は各プログラムによって異なります。教室ごとに料金を確認の上お申し込みください。なお、保険料は全プログラムの参加費に含まれています。参加料の他、別途入館料400円 毎回必要(通年券、回数券あり）
※マタニティビクスについては参加の都度お申込みいただくためインターネットからのお申込みはできませんのでご了承ください。 (平成20年、1月〜3月は、マタニティビクス休講とさせて頂きます。4月より再開の予定でおります。)
ふりがな
氏名
生年月日 　 年 月 日生まれ
年齢 才
郵便番号
現住所 長野市
電話番号
E-mail
既往歴のある方は
お書きください。		 高血圧、狭心症、心筋梗塞、脳梗塞、過呼吸症、椎間板ヘルニアなど。
また現在飲んでいる薬はありますか？
ダイレクトメール希望 希望する　 希望しない

誓約書
私は、長野市総合レクレーションセンター水泳教室参加にあたり、現在健康状態も良好であり、参加中は常に健康管理に十分配慮します。また、運動によって身体に負担のかかる病気やけが等を持つ場合及び、当館からの医師の診断をうけ診断書を提出した上で参加します。万が一の事故に対しても、自己の責任において一切処理することを誓約します。
なお、次に該当するような時は、その日の参加を中止することを誓約します。
  1. かぜ、下痢気味・なんとなく気分がハッキリしないとき。
  2. 普段になく肩がこったり、頭がボーっとして、のぼせるようなとき。
  3. 酒の飲みすぎ・寝不足・朝食を食べる気がしないとき。
  4. 心臓がドキドキしたり、胸がしめつけられるとき。
  5. 自分の脈拍を知っておき、脈拍が60〜90以外のとき。

個人情報保護について
ご記入いただきました個人情報については、当長野市総合リクリエーションセンターの教室管理や施設のお知らせ等に使用させていただきますが、その他の目的でりようすることはありません。

お電話でのお申し込み・お問合せ

教室プログラム参加申込みはお電話でも受付けております。
お電話でのお申し込みは
電話番号 026-221-5535
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